المخاطر المرتبطة بفيروس كورونا المستجد (كوفيد 19) على المصابين باضطرابات النزف

إبريل 2020

المخاطر المرتبطة بفيروس كورونا المستجد (كوفيد 19) على المصابين باضطرابات النزف

فريق عمل الاتحاد العالمي للهيموفيليا (WFH) المعني بفيروس COVID-19: أسعد حفار وسيدريك هيرمانز وباربارا كونكلي وبريان أوماهوني وديفيد بيج وفلورا بيفاندي وستيف بايب ومارك سكينر، ورئيسان مشاركان للفريق هما راديك كازماريك وجلين بيرس

مخاطر الإصابة بفيروس SARS-CoV-2 (الفيروسوCOVID-19 (المرض)

  • لم تثبت زيادة قابلية الإصابة بالعدوى لدى المرضى المؤهلين مناعيًا المصابين باضطرابات النزفحيث ينتقل فيروس SARS-CoV-2 بشكل أساسي عن طريق القطرات المتطايرة في الهواء من الأشخاص المصابينوتدخل هذه القطرات في القناة التنفسية العلوية حيث تُحدث العدوى.

  • لا توجد معلومات حول ما إذا كان الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أكثر عرضة للإصابة بهذه العدوىولكن، في حالة الإصابة بالعدوى، يكون الأشخاص مَنقوصو المناعة أكثر عرضة للإصابة بالأمراض الخطرةبالنسبة إلى فيروس نقص المناعة البشرية، فإنه يصيب:

    • الأشخاص الذين لديهم نقص في عدد الخلايا التائية CD4 (على سبيل المثال <200)

    • الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين لم يتلقوا العلاج المضاد للفيروسات الرجعية

    • الأشخاص المصابين بأمراض أخرى مستبطنة مرتبطة بفيروس COVID-19 الخطير

    • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/hiv.html

المخاطر في حالة الإصابة بعدوى COVID-19 واضطراب النزف

  • من المحتمل أن تكون هذه العدوى مميتة ويمكن أن تنجم عنها مجموعة من الأمراض؛ بداية من الإصابة بالالتهاب الرئوي من دون أي أعراض وصولاً إلى الالتهاب الرئوي الحاد ومضاعفات الأمراض الجهازية المميتةوعلى الرغم من أن الأفراد الأكبر سنًا والأشخاص الذين لديهم عوامل الخطر المحددة أكثر عرضة لخطر الإصابة بمرض خطير ومميت، قد يصاب الأطفال والشباب بأمراض خطرة، ولكن بدرجة أقل.

  • تشمل عوامل الخطر أمراضًا جهازية أخرى منها ارتفاع ضغط الدم وداء السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية ومثبطات المناعة.

  • ينبغي ألا يتوقف الأفراد المصابون بارتفاع ضغط الدم عن تناول أدويتهمولا تدعم الأدلة الحالية التغيرات التي تطرأ على التحكم في ارتفاع ضغط الدم.

  • مع زيادة انتشار فيروس COVID-19، يتم تنشيط مسارات تجلط الدم في ضوء الاستجابة الالتهابية للجسم المضيف للحد من العدوى الفيروسيةوتحديدًا، تكون جزيئات دايمر دي، وهي عبارة عن نواتج تفكك الفيبرين بينما يتحلل في الجلطات، مرتفعة لدى كثير من حالات مرضى COVID-19 في المستشفياتفجزيئات دايمر دي هي أحد المؤشرات على تكوين الجلطة وتكسيرها.

  • قد يؤدي مرض COVID-19 الأكثر خطورة إلى التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) الواضح والذي يصاحبه ارتفاع معدل الوفياتوينشأ التخثر المنتشر داخل الأوعية عن الاستجابة الالتهابية الجهازية لمواجهة الفيروس والأنسجة التالفة التي تسببها العدوىولوحظ في التخثر المنتشر داخل الأوعية انخفاضُ الصفائح الدموية وزيادة فترة اختبارات الفحص (زمن البروثرومبين وزمن الثرمبوبلاستين الجزئي المُفعّلوانخفاض عامل الفبرينوجين.

    • يوصى بالمراقبة الدقيقة للنزف والتجلط لدى كل الأفراد الذين ظهرت عليهم علامات التخثر المنتشر داخل الأوعية وأعراضه بدرجة كبيرة.

    • يوصى باستخدام مضادات التخثر (مثل، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي “LMWH”) كجزء من بروتوكولات العلاج للمرضى الذين لديهم جزيئات دايمر دي مرتفعة ويعانون من عدوى شديدةويجب أن يكون استخدام مضادات التخثر مصحوبًا بعلاج بديل بالعامل.

    • في حال حدوث جلطة لمريض الهيموفيليا، تكون التقارير التفصيلية مهمة (بما في ذلك حالة فيروس COVID والتقييمات المختبرية والتصوير الإشعاعي والعلاج البديل).

  • إذا تم تشخيص أحد الأفراد بإصابته بفيروس COVID-19، فينبغي الاستمرار في تلقي العلاج الوقائي مع تلقي العلاج البديل بالعامل، وإذا أُدخل المريض المستشفى بسبب العدوى الشديدة، فقد يلزم التفكير في رفع مستويات العوز كما لو أنه علاج لجرح كبير.

  • إن خطر حدوث مضاعفات الجلطات لمرضى الهيموفيليا الذين يعالجون حاليًا بعلاجات بديلة من دون عوامل، منها إميسيزوماب أو عوامل تجريبية أخرى (مثلفيتوسيران والمثبط المضاد لمسار العامل النسيجيغير معروف في ظل الإصابة بعدوى COVID-19.

    • بالنسبة إلى الأشخاص الذين يعانون من هيموفيليا أ ويتلقون إميسيزوماب، لا نعرف كيفية تفاعل الدواء مع التخثر الذي تسببه العدوى، لذا يوصى بالمراقبة الدقيقة للتخثر.

    • يجب الاستمرار في تلقي العلاج الوقائي، وفي حالة نسيان جرعات منه، ينبغي مراعاة فترة عمر النصف الطويلة لإميسيزوماب (نحو 30 يومًا)؛ حيث سيظل نشاطه وتأثيره فترة زمنية طويلة.

    • ينبغي تقييم المرضى لتحديد ما إذا كانوا بحاجة إلى علاج بديل بعامل تخثر إضافي.

  • يمكن التفكير في مضادات التخثر في ضوء بروتوكولات العلاج الموصى بها.

  • بالنسبة إلى المرضى الذين تظهر عليهم مثبطات العامل الثامن (FVIII) ويتلقون إميسيزوماب، ينبغي اتخاذ احتياطات إضافية في حال حاجة المريض إلى مركب البروثرومبين المنشط المركَّز بسبب التداخلات الدوائية المعروفة بين إميسيزوماب ومركب البروثرومبين المنشط المركَّز.

 https://www.hemlibra.com/hcp/safety.html?c=hea165155ea50d&gclid=EAIaIQobChMI7sT20bvG6AIVlddkCh3lFAG0EAAYASACEgI-2vD_BwE&gclsrc=aw.ds

    • ينبغي أن تدرك أن بعض اختبارات التخثر أحادية المرحلة، مثل زمن الثرمبوبلاستين الجزئي المُفعّل الذي يُستخدم غالبًا لتشخيص مرضى التخثر المنتشر داخل الأوعية ومراقبتهم، يبالغ في تقدير حجم التخثر لدى المرضى الذين يتلقون إميسيزوماب، ومن ثمَّ قد يخفي الاعتلال الخثري.

    • يُنصح الباحثون بطلب إرشادات من الجهات الراعية للدراسة والمراقبين الطبيين بشأن المشاركين في برامج التجارب السريرية لهذه العواملوينبغي للمرضى إبلاغ مقدمي الرعاية الصحية أنهم يشاركون في دراسة سريرية، كما يوصى بالرجوع إلى طبيب هيموفيليا الذي يتابعون معه.

  • بالنسبة إلى المرضى المشاركين في تجربة سريرية للعلاج الجيني، بالإضافة إلى التحذير بشأن خطر العدوى عند تثبيط المناعة، كما هو موضح في التوصيات العملية للأشخاص المصابين بالهيموفيليا https://news.wfh.org/covid-19-coronavirus-disease-2019-pandemic-caused-by-sars-cov-2-practical-recommendations-for-hemophilia-patients/، يمكن التفكير في مكمل لرفع مستويات عامل التخثر (على سبيل المثال، كما لو أنه علاج لجرح كبيرلدى هؤلاء الأشخاص الذين يظهرون استجابة دون المستوى الأمثل للعلاج الجيني.

  • ينبغي أن يكون المرضى الذين يعانون من اضطرابات النزف بكل درجات شدته وفيروس COVID-19 مؤهلين لكل العلاجات المتاحة التي قد تكون لازمة وفق حالتهم (على سبيل المثال، دعم التنفس الصناعي وأكسجة الغشاء خارج الجسم وترشيح الدم).

    • إن الإصابة بالهيموفيليا لا تمنع الأفراد من التحكم في انتشار فيروس COVID-19 بسرعة.